Esquizofrenia (1)


La esquizofrenia es un síndrome clínico que afecta a la cognición, las emociones, la percepción y otros aspectos del comportamiento. La expresión de estas manifestaciones es diferente en cada paciente y varia con el tiempo, pero el efecto de la enfermedad siempre es grave y normalmente prolongado.

HISTORIA

Los médicos griegos describieron delirios de grandeza, paranoia, deterioro de las funciones cognitivas y trastornos de la personalidad. Sin embargo hasta el siglo XIX se empezó a estudiar y se estableció un tratamiento.

Benedict Morel usaba el termino demence precoce para describir a pacientes con deterioro cognitivo y cuya enfermedad empezaba durante la adolescencia.

EPIDEMIOLOGIA

En EEUU la prevalencia de la esquizofrenia es de alrededor de 1%, lo que significa que mas o menos 1 de cada 100 personas desarrollara la enfermedad a lo largo de su vida. Prevalencia entre hombres y mujeres es la misma.

Sin embargo el inicio de la enfermedad en hombres es entre los 10 y 25 años de edad y en las mujeres entre los 25 y 35 años. Entre mas temprano aparezca la enfermedad peor será el pronostico.

Factores Relacionados con la Reproducción

Los parientes de primer grado de personas con esquizofrenia presentan un riesgo de desarrollar la enfermedad 10 veces mayor que el resto de la población.

Factores de riesgo:

Según la estación del año: haber nacido en invierno; por exposición a algún virus o un cambio dietético estacional.

Predisposición Genética

Complicaciones durante el embarazo y el parto

Incompatibilidad del factor Rh

Desnutrición prenatal

Exposición prenatal a la gripe

Abuso de sustancias (aparte del tabaco)

 

 

 

 

 

 

 

ESTO INDICA UN PROCESO PATOLÓGICO DEL DESARROLLO NEUROLÓGICO, PERO SE DESCONOCE SU FISIOPATOLOGÍA.

1. Factores genéticos

Genes involucrados:    receptor nicotinico α-7, DISC 1, GRM 3, COMT, NRG 1, RGS 4, G 72.

Gen dystrobrevin (DTNBP10 y Neuregulin 1- asociados a caracteristicas negativas de esquizofrenia.

2. Padre mayor de 60 años

3. Factores biológicos:

Hipótesis de la dopamina: la esquizofrenia tiene su origen en una actividad dopaminergica excesiva (No se ha especificado si es por aumento de receptores de dopamina, liberación elevada de dopamina, hipersensibilidad de los receptores o una combinación de estos mecanismos)

Exceso de serotonina

Deterioro neuronal selectivo dentro del sistema neural de refuerzo de la noradrenalina

Perdida de neuronas gabaergicas inhibidoras

Hiperactividad, hipoactividad y neurotoxicidad provocada por glutamato (ingesta de feniciclidina que agonista del glutamato produce un sd agudo parecido a la esquizofrenia)

 

Neurohistopatologia

A finales del siglo XX se descubrió una posible base neuropatológica en el sistema límbico, núcleos basales y anomalías neuropatológicas o neuroquímicas en la corteza cerebral, el tálamo y el tronco encefálico. Hay perdida de masa cerebral, el 4to y 3er ventrículo se muestran dilatados, se reduce la simetría de los lóbulos temporal frontal y occipital, disminución del tamaño de la región formada por el núcleo amigdalino, hipocampo y la circunvolución parahipocampica, anomalías anatómicas y deficiencias funcionales de la región prefrontal, perdida neuronal del tálamo.

En la adolescencia hay una migración neuronal y aumentan las conexiones dendríticas y aumenta el mayor numero de conexiones que una neurona puede tener con varias neuronas. Hasta los 25 años se termina de formar la corteza frontal.

Corteza frontal es un centro inhibitorio en estos pacientes esta disminuido razón por la cual se desnudan y juegan con sus heces, conducta sexual mas activa.

Diagnostico

Según la clasificación en el CIE 10 para la esquizofrenia nos explica cómo se mencionó previamente que esta se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos.

El enfermo cree que sus pensamientos, sentimientos y actos más íntimos no son privados y pueden presentarse ideas delirantes capaces de influir en los actos y pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo que sucede.

Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas. La perplejidad es frecuente. el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es a veces incomprensible.

F20- CIE-10

Criterios

G1. Al menos 1 de los síntomas, signos, síndromes de aparto 1 o 2 o mas síntomas y signos del aparto dos, que estén presente al menos 1 mes.

1) Debe presentarse al menos 1 de los siguientes:

Eco, robo, difusión del pensamiento o inserción del mismo

-Ideas delirantes de ser controlado

-Ideas persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo

-Voces alucinatorias ( comentan entre si la conducta del paciente)

2) o al menos dos de los siguientes:

-Alucinaciones persistentes

-Neologismo, intercepción o bloqueo del curso del pensamiento

-Conducta catatónica

- Signos negativos (apatía, marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o

incongruencia de la respuesta emocional.

G2. Criterios de exclusión utilizados con mas frecuencia

1. Si el paciente cumple criterios de episodios maniacos o depresivo, los criterios G1 deben satisfacer antes del desarrollo del trastorno del humor.

2. No debe diagnosticarse esquizofrenia en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante intoxicación por psicofármacos o abstinencia a estos.

 

 

 

 

Subtipos:

1-Tipo Paranoide

1. Se caracteriza por ideas delirantes de persecución o de grandeza.

2. Estos pacientes sufren el primer episodio a una edad mas avanzada que la de los

3. pacientes con esquizofrenia catatónica o desorganizada.

4. Edad en la que se manifiesta: 20-30 años

5. La regresión de las facultades mentales, las respuestas afectivas y el comportamiento es inferior en los pacientes con esquizofrenia paranoide que en los pacientes con otro subtipo de esquizofrenia.

6. Suelen ser nerviosos, desconfiados, reservados, y a veces hostiles o agresivos pero en situaciones sociales saben comportarse como corresponde.

7. La inteligencia de las zonas que no están afectadas por las psicosis suelen permanecer intacta

 

2-Tipo Desorganizado

1. Se caracteriza por la regresión importante hacia un comportamiento primitivo, deshibido y desorganizado y por la ausencia de criterios que coinciden con el tipo de esquizofrenia catatónica.

2. Edad de aparición temprana, por lo general antes de los 25 años

3. Pacientes activos pero de un modo desorientado y nada constructivo.

4. Trastorno de pensamiento pronunciado y contacto con la realidad es mínimo.

5. Aspecto desaliñado y su comportamiento social y sus respuestas afectivas son inadecuadas.

6. Se rien sin ningún motivo aparente

7. Se caracterizan por sonreír de forma burlona y hacer muecas incongruentes, y su comportamiento se describe como ridículo o necio.

 

3-Tipo Catatónico

1. Rasgo característico es la alteración importante de la actividad motora: puede causar, estupor, negativismo, rigidez, excitación o catalepsia.

2. Alteraciones rápidas puede pasar de un estado de excitación a un estado de estupor.

3. Cuadro asociado son movimientos estereotipados, manierismo y flexibilidad cérea.

4. Mutismo

5. Pacientes necesitan atención durante excitación catatónica para evitar que se autolesionen o dañen a los demás.

6. Debido a la desnutrición, el agotamiento, la hiperpirexia o la autolesión es posible que necesiten atención medica.

4-Tipo Indiferenciado

Los pacientes que son claramente esquizofrénicos no suelen encajar fácilmente en uno u otro tipo de esquizofrenia. El DSM-IV-TR clasifica estos pacientes en el subtipo de esquizofrenia indiferenciada.

5-Tipo Residual

1. Según el DSM-IV-TR el tipo de esquizofrenia residual se caracteriza por manifestaciones continuas de la alteración con ausencia de un conjunto completo de síntomas activos suficientes para cumplir con el diagnostico de otro tipo de esquizofrenia.

2. Aparece embotamiento afectivo, retraimiento social, comportamiento excéntrico, una manera ilógica y una suave asociación laxa de las ideas.

Otros Subtipos

1.

2. Psicosis delirante aguda

3. Latente

4. Oniroide

5. Parafrenia

6. Esquizofrenia seudoneurotica

7. Trastorno deteriorante simple

8. Esquizofrenia de inicio temprano/tardío

9. Esquizofrenia deficitaria

 

 

1. Pruebas psicológicas:

Prueba de Halstead-Reitan y la de Luria –Nebraska= Proporcionan hallazgos como la disguncion lobular bilateral frontal y temporal.

2. Pruebas de Inteligencia

3. Pruebas proyectivas y de personalidad:

Test de Rorschach y el Test de apercepción temática

 

 

 

Exploración psicopatológica

Descripcion general:el aspecto de un px con Esquizofrenia puede variar, podemos encontrar a una persona desaliñada, chillona, agitada, hasta una persona obsesivamente arreglada, completamente callada, silenciosa y con un grado muy elevado de inmovilidad.

Afectividad, Sentimiento Afecto:

Dos síntomas comunes en la esquizofrenia es la escasa reacción ante las emociones , que algunas veces es lo suficientemente intensa para tratarse de anhedonia y la excesiva actividad emocional o la presencia de emociones inadecuadas al contexto como la ira ,felicidad y ansiedad extrema.

El embotamiento o aplanamiento afectivo pueden ser el síntoma propio de la enfermedad .

Los pacientes con excesiva actividad emocional pueden experimentar sentimientos de extasis religiosos, omnipotencia , terror por la desintegración de sus almas o una ansiedad paralizante por la destrucción del universo.

Alteraciones perceptivas

Alucinaciones: alucinaciones completas en las que dos o mas voces del exterior comenta acerca del comportamiento del paciente.

Ideas delirantes: distorsiones de imágenes o sentimientos reales

Pensamiento

1. contenido del pensamiento: las alteraciones del contenido del pensamiento reflejan sus ideas, creencias e interpretaciones de los estímulos. Los pxs pueden llegar a creer que alguien o algo controla sus pensamientos o su comportamiento o todo lo contrario que ellos pueden controlar los acontecimientos externos de maneraextraordinaria ejemplo: ellos pueden ocasionar el amanecer con solo tocarse la nariz.

2. Forma del pensamiento: estas alteraciones pueden abarcar asociaciones laxas de ideas , descarrilamiento, incoherencia , tangencialidad, ecolalia,neologismo,esquizofagia y mutismo.

 

 

3. Proceso del pensamiento: afecta la forma en que se formulan ideas y las lenguas . los trastornos del pensamiento son los siguietes: fuga de ideas, bloqueo del pensamiento, déficit de atención, pobreza del contenido del pensamiento, escasa capacidad de abstracción,perseveracion, asociaciones idiosincrásicas de ideas, sobreinclusion egocéntrica,y circunstancialidad.

 

Sensorio y cognición:

Orientación: puden estar orientados en espacio y persona , pero algunas veces responden de manera incoherente o de forma extravagante A preguntas en cuanto a la orientacion espacial o de la persona ejemplo: soy el Señor Jesucristo y estamos en en el siglo 35.

Memoria: hay un deterioro cognitivo.

Síntomas y signos pre mórbidos

Estos síntomas se presentan con anterioridad a la fase prodrómica de la enfermedad.

Los antecedentes premórbidos habituales de la esquizofrenia, que no son invariables ponen de manifiesto que los pacientes presenten una personalidad esquizoide o esquizotípica, es decir, que se caracterizaban por ser tranquilos, pasivos e introvertidos y durante la infancia tenían pocas amistades.

Los adolescente evitan toda la vida social y les gusta mas ver televisión, jugar videojuegos, o escuchar música. Al inicio pueden sufrir de un trastorno obsesivo-compulsivo.

A la hora de hacer el diagnostico de esquizofrenia probablemente el paciente ya tuvo el pródromo desde hace mucho tiempo y lo pudo haber representado como cefaleas, Dorsalgias, debilidad y problemas digestivos. Con el tiempo la familia empieza notar que su pariente ha cambiado y que no rinde de la misma manera. Ellos pueden comenzar a interesarse por ideas abstractas como la filosofía y comenzar a plantearse cuestiones religiosas o esoterismo. Puede aparecer un lenguaje desorganizado, ideas extrañas y experiencias perceptivas incongruentes.

 

Co-morbilidad

Datos neurológicos: estereognosia, reflejos primitivos y disminución de la destreza.

Exploración ocular: trastorno de Movimientos Sacadicos, aumento del parpadeo.

obesidad

Diabetes Mellitus

Patologia cardiovascular

Virus de Inmuno Deficiencia Humana

Trastornos del habla: apraxia

Epoc

 

 

Factores de mal pronostico: Hombre ya que la enfermedad inicia mas temprano, que viva solo, que tenga consumo de sustancias, haya abandono de las actividades que el paciente realiza ( Familiares lo incapacitan).

 

Tratamiento:

Hospitalización: Solo aquellos pacientes que estén con agitación psicomotriz o mucha agresividad , que tenga alucinaciones donde haya voces donde se le ordene que se mate o a los demás. Y mas si vive solo. Estos son los criterios para una hospitalización.

Fármacos: Antipsicóticos

Control de los efectos Secundarios

Estos aparecen casi inmediatamente después de iniciar el tratamiento. Con los fármacos de baja potencia, suele darse la sedación, la hipotensión ortostatica, efectos anticolinérgicos. Los fármacos de potencia alta tienen efectos extra piramidales

Efectos extra piramidales (Hiperreflexia, distonia-protrusion de la lengua, signo de rueda dentada) : ¿Porque estos efectos?= La dopamina y la acetilcolina tienen una relacion inversa el, la disminucion de la dopamina y el aumento de la acetilcolina produce estos efectos extrapiramidales.

Entonces para disminuir estos efectos vamos a ultilizar: Anticolinergicos= Allergil

Reducción de la dosis del antipsicótico administrada (antagonista del receptor de dopamina).

La inclusión de un fármaco antiparkinsoniano-( Pueden llegar a provocar los intomas positivos de la esquizofrenia)

Administrar un antagonista de los receptores de dopamina y serotonina- pueden llegar a ser adictivos.

Discinecia Tardía

Esta se presenta en un aproximado de 20% al 30% de los pacientes que siguen un tratamiento con antagonista del receptor dopaminergico. El riesgo es más elevado en ancianos. Las personas que presentan sensibilidad a efectos secundarios extra piramidales tienden a desarrollar esta afección.

El inicio de los movimientos anómalos suele darse:

tras el paciente empieza a recibir el medicamento.

4 semanas posteriores a la suspensión de un antipsicótico oral

8 semanas después de la retirada de un antipsicótico de liberación tardada.

Se deben de tomar en cuenta ciertas recomendaciones entre ellas:

Emplear la dosis mínima eficaz del medicamento

Extremo cuidado al recetar estos fármacos a niños, ancianos y personas con trastornos del animo

Tener opciones si llegara a empeorar el efecto secundario

Realizar exploraciones rutinarias a pacientes que presente discinesia

Emplear la dosis mínima eficaz del medicamento

Otros Efectos Secundarios

1.

2. Sedación

3. Hipotensión Ortostatica

4. Hiperprolactinemia

Existen tratamientos alternos entre esos esta uno controversial. El TEC es una opción al tratar a estos pacientes. Se demuestra que su eficacia es igual que los antipsicóticos y mejor que la psicoterapia en pacientes con esquizofrenia reciente.

La neurocirugía psiquiátrica se deja de forma experimental y limitada a casos intratables de enorme gravedad.

Tratamientos Psicosociales:

Psicoterapia de grupo

Psicoterapia Familiar

Psicoterapia Individual

Entrenamiento en habilidades sociales

Psicoterapia cognitivo-conductual

Gestión, seguimiento y evolución del tratamiento

Terapia Personal, dialéctica

Tratamiento Comunitario Intensivo

Psicoterapia Ocupacional

 

Diagnósticos diferenciales

Trastornos del estado del animo.

Trastornos de personalidad

Simulación y trastornos fóbicos.

Cuadro Clínico

1.No existe ningún síntoma o signo patognomónico del trastorno, ya que todo síntoma o signo observado en esta enfermedad se presenta en otros trastornos psiquiátricos y neurológicos.

2.Por lo tanto los antecedentes de un paciente son esenciales para el diagnostico de la enfermedad, ya que los especialistas no pueden diagnosticar una esquizofrenia únicamente en función de los resultados de una exploración psicopatológica del paciente que pueden ser variables.

3.Síntomas del paciente van cambiando a medida pasa el tiempo.

4.Medico debe tener en cuenta el nivel educativo del paciente, su capacidad intelectual y la pertenencia a un grupo mayoritario o marginal.

 

 

 

 

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